ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА

Эфирный улет
Почему проблема обезболивания при детской операции так пугает родителей?

– Страхи напрасны, а беспокойство оправданно, – считает руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний Московского НИИ педиатрии и детской хирургии профессор Андрей ЛЕКМАНОВ.
И готов развеять мифы, которые почему-то прочно укоренились в сознании многих родителей.

Миф первый. Можно так заснуть при наркозе, что не проснешься.
В обозримом прошлом (после 1942 года), а тем более в настоящем все больные просыпались.

Миф второй. Можно проснуться во время операции.
В принципе анестезиолог может больного специально разбудить, чего он никогда не сделает. У него обратная задача. А самому пациенту это не под силу.

Миф третий. Можно проснуться умственно отсталым.
С помощью специальных тестов установлено, что так называемые когнитивные функции (память, познание, внимание, запоминание и др.) после любой общей анестезии снижаются. Это продолжается от двух недель до нескольких месяцев, но уловить их способен только специалист, поскольку нарушения минимальны.

Миф четвертый. После анестезии ребенок два года будет “тормознутым”.
Нет. В США 70 процентов операций проводится в стационаре одного дня (утром ребенок приходит на операцию, днем его забирают домой). На следующий день он уже приступает к учебе. Без всяких поблажек со стороны учителя.

Миф пятый. Ребенок может стать наркоманом.
За 37 лет моей работы был лишь один случай, когда ребенку с упорным болевым синдромом в течение трех месяцев бездумно давали наркотики и сделали его зависимым. Больше таких детей я не наблюдал.

Миф шестой. Организм за анестезию всю жизнь потом расплачивается.
Как всякая лекарственная терапия, наркоз действует на определенный промежуток времени. Длительных последствий нет.

Миф седьмой. Другой раз придется применять большую дозу наркоза.
Нет. При тяжелых ожогах некоторым детям делают анестезию до 15 раз в течение 2–3 месяцев. И доза не увеличивается.

Миф восьмой. Каждый наркоз уносит 5 лет жизни.
Некоторые дети в возрасте до года перенесли по 15 и более анестезий. Сейчас это взрослые люди. Считайте сами.

Миф девятый. Можно увидеть “тот свет”.
Анестезия с клинической смертью не имеет ничего общего.

Миф десятый. После анестезии можно впасть в кратковременное буйство.
Можно. Но это индивидуальная реакция, которая при современной анестезии встречается крайне редко. Когда-то, лет 30 назад, когда еще применялся эфирный наркоз, возбуждение было нормальной реакцией как на вхождение, так и на выход из него.

Информированное согласие на обезболивание. Формально родители имеют полное право принимать участие в выборе анестезии для своего ребенка. Но реально воспользоваться им, если только они не специалисты, не получается. Значит, надо доверять клинике и ее специалистам. Но и самим нелишне кое-что знать, чтобы, подписывая согласие на проведение операции с анестезией, понимать, что предлагают врачи.
Сегодня считается нормой (в России – в теории, в Европе и в США – на практике), что любое оперативное вмешательство у детей должно проводиться под общей анестезией. И состоит она из трех компонентов.
Первый – наркоз, или сон. На Западе говорят “гипнотический компонент”. Ребенок не должен присутствовать на собственной операции. Он должен находиться в состоянии глубокого медикаментозного сна.
Следующий компонент – аналгезия. То есть собственно обезболивание. Методов введения анестетиков, как и самих препаратов для анестезии, довольно много.
И третий компонент – амнезия. Ребенок не должен помнить ничего о том, что непосредственно предшествовало операции, ни, естественно, самой операции, ни конца операции. Он должен проснуться в палате без всяких негативных воспоминаний.
За рубежом, кстати, пациенты могут подать на врачей в суд и без проблем выиграть дело, если они получили психическую травму в результате операции, при том что была возможность ее не допустить. Это отнюдь не блажь, поскольку речь идет о навязчивых страхах, нарушениях сна, приступах гипертонии и озноба. Речь идет не только о том, чтобы ребенок не вспомнил деталей операции (так называемая ретроградная амнезия), а еще и о том, чтобы даже тягостного впечатления о ней не сохранилось в подкорке (антеградная амнезия). Поскольку в России, как и во всем мире, практически нет техники для мониторинга антеградной амнезии, рассчитывать на нее пока не приходится. Но по наличию ретроградной можно судить об уровне данной клиники и ее анестезиологической службы.
Иногда требуется дополнительный – четвертый компонент современной анестезии – миоплегия. Так бывает, когда необходимо расслабить во время операции все мышцы. Но это касается “больших” операций, типа полостных: на легких, органах брюшной полости, на кишечнике. Из-за того, что расслабляется и дыхательная мускулатура, приходится решать проблему с искусственным дыханием. Вопреки досужим страхам искусственное дыхание во время операции не вред, а благо. С ним и анестезию удается дозировать точнее, и избежать таких осложнений, как западающий язык, и многих других.
Выбор входа. Если есть миоплегия, то должно быть искусственное дыхание. А искусственное дыхание разумно сочетать с ингаляционной анестезией, когда наркоз в виде газа подается в легкие или через эндотрахеальную трубку (эндотрахеальный наркоз), или через маску – масочный наркоз. Масочный требует от анестезиолога большего искусства и опыта. Эндотрахеальный позволяет более точно дозировать наркоз и лучше прогнозировать реакцию организма.
Но можно проводить анестезию и с помощью внутривенного введения препаратов – внутривенная анестезия. Американская школа настаивает на ингаляционной, европейская, в том числе и российская, – на внутривенной. Но применительно к детям проблема разрешается чаще всего в пользу ингаляционной. Просто потому, что пункцию вены маленькому пациенту делать довольно хлопотно. В современной анестезиологии оба этих метода зачастую применяются параллельно. В таком случае ребенка сначала усыпляют и обезболивают ингаляционно, а потом под наркозом пунктируют вену.
В нашу практику все шире входит и поверхностная анестезия. На место предстоящего введения капельницы или иглы шприца наносится крем, который через 45 минут делает это место нечувствительным. Но это исключительно вспомогательный метод.
Местная анестезия как самостоятельный вид к детям применяется сегодня крайне редко и не от хорошей жизни. Хотя раньше под ней даже аппендицит оперировали. Разве только как вспомогательный компонент при больших операциях, когда хирург вводит препарат в нервные стволы для усиления аналгезии. При местной анестезии врач вводит вещество методом так называемого тугого инфильтрата, когда все должно быть раздуто и упруго: ввел – разрезал – ввел…
Ректальная анестезия, когда обезболивание вызывается клизмой, уже практически не используется из-за ее низкой управляемости.
Наибольшее распространение ныне получила регионарная анестезия, когда с помощью введения местного анестетика в область нерва обеспечивается полное обезболивание конечности, кисти или стопы, а сознание отключается малыми дозами гипнотических препаратов. Этот вид анестезии очень популярен и полезен при травмах у детей.
Есть еще эпидуральная анестезия, когда обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой оболочкой спинного мозга. Преимущество ее в том, что анестетик можно вводить в течение нескольких суток и обезболивать заранее заданные участки организма. При этом пациент остается в сознании, если не применены дополнительные меры для сна.
Спинальная анестезия: анестетик вводится непосредственно в спинно-мозговой канал. Больной и спит, и боли не чувствует, и мышцы расслаблены. Но такая анестезия трудно управляема и применяется в единичных клиниках России.
Анестезия при сохраненном сознании. Применяется при некоторых, особых случаях, чаще всего в нейрохирургии, когда необходимо сохранять сознание больного, общаться с ним во время операции.
Выбор анестетика – исключительная прерогатива врача. Хотя бы потому, что современный анестезиолог во время операции использует как минимум полтора десятка препаратов. И каждый препарат имеет несколько аналогов. Запомните: местные анестетики – это новокаин (самый старый препарат и наименее желательный), лидокаин (вполне допустимый) и бупивикаин (один из самых современных и мощных). Но приносить свои ампулы врачу не надо. Закон это запрещает.

Записал Андрей СЕМЕНОВ

Ваше мнение

Мы будем благодарны, если Вы найдете время высказать свое мнение о данной статье, свое впечатление от нее. Спасибо.

"Первое сентября"